Cirugía para una lesión cerebral traumática

Una lesión cerebral traumática (LCT) suele ser el resultado de un golpe violento en la cabeza que altera la función normal del cerebro. La LCT puede ocurrir cuando la cabeza golpea repentinamente un objeto o cuando un objeto penetra en el cráneo y entra en el tejido cerebral. Dependiendo de la severidad del daño cerebral, los síntomas de una LCT pueden ser leves, moderados o severos. Los casos leves pueden dar lugar a un breve cambio en el estado mental o la conciencia, mientras que los casos graves pueden dar lugar a períodos prolongados de coma o incluso la muerte. El traumatismo cerebral tiene una alta incidencia en los Estados Unidos. Se informa que más de 1,5 millones de nuevos casos ocurren cada año. Como consecuencia, muchas de estas personas pueden vivir con algún grado de discapacidad.  Un estimado de 50.000 muertes ocurren anualmente en los EE.UU., el riesgo de muerte después de un TBI es mayor en personas mayores de 60 años. Casi el 80% de los casos ocurren en hombres, y el 50-70 % de las LCT son causadas por un choque de vehículos. Los eventos más comunes que causan un traumatismo cerebral incluyen los siguientes:

• Caídas. Caídas de la cama o de una escalera, escaleras y otros.
• Colisiones relacionadas con vehículos.  Colisiones con autos y peatones.
• Violencia. Heridas de bala, violencia doméstica, abuso infantil y otras agresiones.
• Lesiones deportivas. Varios deportes pueden causar traumatismos en la cabeza, como el fútbol, el boxeo, el fútbol americano, el béisbol, el hockey y otros.
• Lesiones por explosión y combate. Las explosiones son una causa común de lesiones cerebrales en el personal militar

Los síntomas pueden variar según la gravedad del traumatismo cerebral; los síntomas pueden incluir los siguientes:

• Pérdida de la conciencia
• Confusión y desorientación
• Pérdida de memoria / amnesia
• Fatiga
• Dolores de cabeza
• Problemas visuales
• Mala atención / concentración
• Perturbaciones del sueño
• Mareos/pérdida de equilibrio
• Irritabilidad / trastornos emocionales
• Sentimientos de depresión
• Incautaciones
• Vómitos

Los pacientes con LCT deben someterse a una evaluación sistemática en la sala de emergencias para detectar otras lesiones. Se realiza un rápido examen de todo el cuerpo, seguido de un examen neurológico. El examen neurológico incluye la evaluación usando la Escala de Coma de Glasgow y la evaluación de las pupilas y los reflejos del tronco cerebral. En pacientes con lesiones graves que causan un aumento de la presión intracraneal, una o ambas pupilas pueden estar agrandadas. La mejor prueba para la evaluación radiológica de un paciente con LCT es la tomografía computarizada (TC o TAC). Una TC es fácil de realizar, y es excelente para detectar la presencia de hemorragias y fracturas cerebrales (Figura 1).

En la mayoría de los pacientes con LCT, la lesión es leve, y sólo requieren descanso y algunos medicamentos para el dolor. Sin embargo, los pacientes con lesiones más graves pueden necesitar un tratamiento más especializado y algunos de ellos necesitarán cirugía. Algunos pacientes con lesiones graves en la cabeza pueden ser llevados directamente de la sala de emergencias a la sala de operaciones. En muchos casos, se realiza una cirugía para extraer un gran hematoma o una contusión que comprime significativamente el cerebro o eleva la presión dentro del cráneo. Después de la cirugía, estos pacientes suelen ser observados y controlados en la unidad de cuidados intensivos. Es posible que otros pacientes no vayan a la sala de operaciones inmediatamente, sino que se los lleva de la sala de emergencias a la UCI para vigilarlos de cerca. Dependiendo del estado neurológico, en algunos pacientes se inserta un sensor especial para medir la presión intracraneal . La monitorización de la presión intracraneal es una forma objetiva de saber si la presión en el cerebro aumenta a causa de la inflamación o la hemorragia (Figura 2).

La vigilancia de la presión intracraneal es un instrumento útil para orientar a los médicos en el tratamiento de los pacientes con una lesión grave en la cabeza. Las contusiones o hematomas pueden aumentar durante las primeras horas o días después de la lesión en la cabeza, por eso algunos pacientes no son llevados a cirugía hasta varios días después de la lesión. Los hematomas retardados pueden ser descubiertos cuando el examen neurológico de un paciente se deteriora o cuando su ICP aumenta. A veces, se puede ordenar una tomografía computarizada de seguimiento de rutina para determinar si una pequeña lesión ha cambiado de tamaño, lo que indica que el hematoma o la contusión se ha agrandado.

Las lesiones en la cabeza más comunes que requieren cirugía incluyen fracturas de cráneo, contusiones, hematomas y hemorragias.

Fracturas de cráneo

Las fracturas de cráneo pueden afectar a cualquier parte del cráneo, pero la convexidad o la parte superior de la cabeza es la que se ve más afectada. No se requiere ningún tratamiento para la mayoría de las fracturas de cráneo lineales, que son simples roturas o “grietas” en el cráneo. Las fracturas de cráneo deprimidas son aquellas en las que una parte del hueso se rompe y presiona sobre o dentro del cerebro. Pueden requerir tratamiento quirúrgico. El daño causado por las fracturas de cráneo deprimidas depende de la región del cerebro en la que se encuentran (figura 3).

Las fracturas de cráneo reprimidas dependen de la región del cerebro en la que se encuentran (Figura 3)

Contusión cerebral

Las contusiones cerebrales son “moretones” en el cerebro y pueden estar asociadas con algún deterioro funcional. Por lo general no requieren tratamiento quirúrgico.   Las contusiones cerebrales pueden producirse en el lugar de la lesión (contusiones por golpe) o pueden producirse en un lugar diferente (contusiones por contragolpe). Las contusiones de contragolpe ocurren cuando la cabeza móvil golpea una superficie firme como el suelo, y las contusiones se localizan en un punto opuesto a la superficie impactada (Figura 4).

Si se descubre que el paciente tiene un gran coágulo de sangre en la contusión, puede ser necesaria una cirugía para aliviar la presión. Si la presión es severa, es posible que algunas partes del cerebro sean empujadas y causen más daño. La hemorragia intracerebral asociada con la contusión cerebral tiende a mostrar un retraso en el agrandamiento, lo que puede requerir una cirugía varios días después de la lesión inicial.

Hematomas

Hematoma epidural. Un hematoma epidural (EDH) está localizado debajo del cráneo pero fuera de la cubierta principal del cerebro (duramater). Los hematomas epidurales suelen ser el resultado de una fractura de cráneo que desgarra una arteria que atraviesa el cráneo (figura 5). Los pacientes pueden experimentar un breve desmayo cuando se produce la lesión por primera vez y luego recuperar la plena conciencia. A medida que el coágulo de sangre se expande, pueden comenzar a experimentar un dolor de cabeza progresivo, entrar en coma e incluso morir. Sin embargo, si reciben atención quirúrgica inmediata, los pacientes con grandes hematomas epidurales pueden lograr una buena recuperación. Hematoma subdural. Un hematoma subdural (SDH) también se encuentra en la superficie del cerebro, justo debajo del revestimiento principal (duramadre). Los hematomas subdurales suelen ser consecuencia del desgarro de las venas que corren entre el cerebro y su revestimiento (figura 5). Esto puede ocurrir más comúnmente en pacientes mayores, ya que el cerebro se atrofia y se “encoge” en algunas áreas, lo que hace que las venas sean más susceptibles a las lesiones. Si los pacientes toman anticoagulantes, incluso una pequeña hemorragia puede llegar a ser masiva. En los pacientes más jóvenes, generalmente se necesita más fuerza para producir este tipo de lesiones. También pueden tener “moretones” e hinchazón en el cerebro subyacente. Los resultados funcionales en los casos de hematomas subdurales suelen depender del estado neurológico al llegar a la sala de emergencias: los pacientes con buena función que entran en el quirófano pueden esperar resultados similares después.

Craniectomía descompresiva

La respuesta natural de curación del cuerpo a una lesión es hincharse. La inflamación en el cerebro, sin embargo, puede ser peligrosa porque el cráneo restringe la hinchazón y empuja al cerebro. El cerebro está encerrado en una caja rígida (el cráneo); por lo tanto, cuando la inflamación del cerebro es demasiado alta, el cerebro se comprime dentro del cráneo. Este escenario lleva a una disminución de la oxigenación del cerebro y a la isquemia, lo que finalmente resulta en un severo daño cerebral. Si no se trata, la presión puede comprimir el cerebro y empujarlo hacia el tronco cerebral. Esto puede ser fatal o causar un daño cerebral permanente. La monitorización de la presión intracraneal es la herramienta utilizada para detectar cambios en la presión dentro del cráneo. Cuando la presión intracraneal es demasiado alta y no responde al tratamiento médico, los pacientes pueden necesitar una cirugía para aliviar este grave aumento de la presión intracraneal. La craniectomía descompresiva es el último recurso para tratar a estos pacientes (Figura 6).

Durante la operación, el cirujano quita una parte del cráneo para dar más espacio al cerebro. Después de la cirugía, el hueso extraído del cráneo suele almacenarse en un congelador o debajo de la piel en el abdomen del paciente. Las personas que se someten a una craniectomía descompresiva ya están en condiciones críticas debido a una lesión cerebral. Por lo tanto, en gran medida, la duración de su recuperación depende de las lesiones que crearon la necesidad de la cirugía en primer lugar. La mayoría de la gente pasará tiempo en la unidad de cuidados intensivos. Una vez que la persona se ha recuperado lo suficiente de la cirugía y de la lesión original, el cirujano reemplazará la porción faltante del cráneo. Este procedimiento, llamado craneoplastia, ofrece una mayor protección al cerebro una vez que la hinchazón ha disminuido.